Capec– Pecúlio por Morte - Inscrição e Alteração


Antes de preencher, leia as instruções.

Finalidade da proposta Pecúlios por Morte que deseja manter (Veja a tabela de  valores)
Inscrição inicial
Alteração de beneficiários
Alteração de Plano

Júnior
Pleno
Sênior
Master
Executivo

DADOS DO ASSOCIADO

Matrícula/dv: 
Nome completo
(sem abreviação):
Sexo:
M F     Nascimento: / /    Estado civil:

DADOS DO BENEFICIÁRIO: Todos os campos são de preenchimento obrigatório, exceto CPF e data de nascimento, onde pelo menos um deverá ser informado. Caso o beneficiário possua CNPJ, não preencher data de nascimento.
1. Nome: 
CPF/CNPJ:
Nascimento:
/ /   % Vínculo:
2. Nome: 
CPF/CNPJ:
Nascimento:
/ /   % Vínculo:
3. Nome: 
CPF/CNPJ:
Nascimento:
/ /   % Vínculo:
4. Nome: 
CPF/CNPJ:
Nascimento:
/ /   % Vínculo:
5. Nome: 
CPF/CNPJ:
Nascimento:
/ /   % Vínculo:


Com reversão entre si?    Sim      Não

DECLARAÇÃO DE SAÚDE: Possuo boas condições de saúde, não apresento deficiência de órgãos, membros ou sentidos e não sofri de moléstia grave que me obrigasse a fazer tratamento, a hospitalizar-me ou a submeter-me a qualquer tipo de intervenção cirúrgica nos últimos três anos.

  
 Concordo com a declaração acima.
  
Discordo da declaração acima. Motivo:
 

Com pleno conhecimento do Regulamento da CAPEC em vigor, solicito minha inscrição no pecúlio acima indicado, ciente de que a aprovação desta proposta invalida qualquer proposta anterior deste mesmo Plano de Pecúlio. Autorizo o débito mensal da contribuição em minha folha de pagamento, ou, na falta desta, em minha conta corrente cadastrada na PREVI. Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas, bem como autorizo que seja consultado, no Banco do Brasil, informações relativas ao meu histórico funcional.


Local e data



Assinatura_______________________________________________________________________


Local e data: __________________________________________________

Abonamos como verdadeira a firma do signatário
Banco do Brasil S.A.
Agência
Abono/Carimbo
Protocolo PREVI